Pituitary macroadenoma: analysis of intercarotid artery distance compared to controls / Macroadenoma de hipófise: análise da distância intercarotídea comparada a controles

ABSTRACT Objective To evaluate the intercarotid distance (ICD) of patients with pituitary macroadenoma and compare to heatlhy controls. Method We retrospectively reviewed contrast-enhanced MRI images from twenty consecutive patients diagnosed with non-functioning pituitary macroadenoma, measured the ICD at two different levels (petrous segment – ICD1 and horizontal cavernous segment – ICD2) and compared to twenty paired controls. Results There was no statistically significant difference of the mean ICD1 between the groups and subgroups. For the ICD2 there was statistically significant difference between the case and controls. However, there was no significant difference between the patients with smaller adenomas and the controls. In contrast, the patients with giant adenomas showed statistically significantly higher ICD2 than the controls. Conclusion The ICD at the horizontal segment of the cavernous carotid tends to be wider in patients with giant pituitary adenomas than in healthy individuals or patients with smaller adenomas.

RESUMO Objetivo Avaliar a distância intercarotídea (DIC) de pacientes com macroadenoma de hipófise e comparar com controles saudáveis. Método Foram analisados retrospectivamente imagens de ressonância magnética com contraste de vinte pacientes consecutivos com diagnóstico de macroadenoma hipofisário não-funcionante, medidas as DIC em dois níveis diferentes (segmento petroso – DIC1 e segmento cavernoso horizontal – DIC2) e comparados com vinte controles pareados. Resultados Não houve diferença estatisticamente significativa da DIC1 média entre os grupos e subgrupos. Para a DIC2 houve diferença estatisticamente significativa entre os casos e controles. No entanto, não houve diferença significativa entre os doentes com adenomas menores e os controles. Entretanto, os pacientes com adenomas gigantes tiveram estatisticamente significativamente DIC2 que os controlos. Conclusão A DIC no segmento horizontal da carótida cavernoso, tende a ser mais larga em doentes com adenomas hipofisários gigantes do que em indivíduos saudáveis ou de pacientes com adenomas menores.

Tuberculum sellae meningiomas: surgical considerations / Meningiomas do tuberculo selar: aspectos cirúrgicos

We report our experience on the treatment of tuberculum sellae meningiomas (TSMs) regarding the involvement of the optic canal and clinical outcomes. We reviewed 23 patients who were operated on between January 1997 and December 2008. The surgical approach was unilateral subfrontal supraorbital osteotomy in one piece. Attempts were made to improve visual function via extra/intradural unroofing of the optic canal, which released the optic nerve. Visual symptoms were present preoperatively in 21 patients, and two patients were asymptomatic. Visual acuity remained intact in 6 patients, improved in 10, was unchanged in 5 patients, and worsened in 2 patients. The postoperative visual field was normal or improved in 17 patients, unchanged in four patients, and worsened in two patients. The optic canal and clinoid were drilled extradurally in eight patients and intradurally in nine patients. Total resection of TSMs was achieved in 19 patients. Incomplete resection occurred in two patients. Decompression of the optic canal seemed to increase the visual outcome.

Apresentamos nossa experiência em 23 pacientes operados com meningiomas do tubérculo da sela, com enfoque na descompressão do nervo óptico e nos sintomas visuais do pós-operatório. Vinte e três pacientes com meningiomas do tubérculo da sela foram operados entre janeiro de 1997 e dezembro de 2008, através do acesso subfrontal via ostetomia supraorbital. Remoção do teto do canal óptico por via extra ou intradural foi realizada em 17 pacientes. Sintomas visuais no pré-operatório ocorreram em 21 pacientes, 2 eram assintomáticos. Melhora visual ocorreu em 10, permaneceu inalterada em 5 e piorou em 2 pacientes. No pós-operatório o campo visual normalizou-se em 17 pacientes, permaneceu inalterado em 4 e diminuiu em 2. Descompressão dos nervos ópticos foi realizada em 17 pacientes. Ressecção total dos meningiomas do tubérculo da sela foi possível em 19 pacientes. Abertura do canal óptico permitiu a manipulação do nervo óptico sem novos déficites.

Transoral approach to the craniovertebral junction

The transoral approach provides a safe exposure to lesions in the midline and the ventral side of the craniovertebral junction. The advantages of the transoral approach are 1) the impinging bony pathology and granulation tissue are accessible only via the ventral route; 2) the head is placed in the extended position, thus decreasing the angulation of the brainstem during the surgery; and 3) surgery is done through the avascular median pharyngeal raphe and clivus. We analyzed the clinical effects of odontoidectomy after treating 38 patients with basilar invagination. The anterior transoral operation to treat irreducible ventral compression in patients with basilar invagination was performed in 38 patients. The patientsÆ ages ranged from 34 to 67 years. Fourteen patients had associated Chiari malformation and eight had previously undergone posterior decompressive surgery. The main indication for surgery was significant neurological deterioration. Symptoms and signs included neck pain, myelopathy, lower cranial nerve dysfunction, nystagmus and gait disturbance. Extended exposure was performed in 24 patients. The surgery was beneficial to the majority of patients. There was one death within 10 days of surgery, due to pulmonary embolism. Postoperative complications included two cases of pneumonia, three cases of oronasal fistula with regurgitation and one cerebrospinal fluid leak. In patients with marked ventral compression, the transoral approach provides direct access to the anterior face of the craniovertebral junction and effective means for odontoidectomy.

O acesso transoral é uma via direta e segura às lesões situadas na linha média e na face anterior da junção craniocervical. As vantagens do acesso transoral são as seguintes:1) a compressão óssea e o tecido de granulação localizam-se anteriormente e são accessíveis pela via anterior; 2) a cabeça do paciente é colocada em extensão, diminuindo a angulação do tronco cerebral durante a cirurgia; e 3) a cirurgia é feita através de um plano avascular na linha média faríngea e clivo. Analisamos os resultados obtidos após odontoidectomia por via transoral em 38 pacientes portadores de invaginação basilar. Trinta e oito pacientes com compressão ventral da junção craniocervical foram submetidos a odontoidectomia por via transoral. A idade dos pacientes variou de 34 a 67 anos. Quatorze pacientes apresentavam associação com malformação de Chiari tipo I e 8 já haviam sido submetidos à cirurgia descompressiva por via posterior. A maioria dos pacientes apresentou nucalgia, mielopatia, déficits dos nervos cranianos baixos, nistagmo, e distúrbio da marcha. Em 24 pacientes foi necessário ampliar o acesso transoral através de miotomia do palato mole, ou osteotomia do palato duro ou maxilotomia. A cirurgia proporcionou melhora dos sintomas na maioria dos pacientes. Um paciente faleceu no pós-operatório imediato por causa de embolia pulmonar. Dois pacientes tiveram pneumonia, três apresentaram fístula oronasal com regurgitação, e um teve fístula liquórica. Em pacientes com compressão ventral irredutível da junção craniocervical, a via transoral proporcionou uma abordagem direta e ampla ao processo odontoide.

Remote hemorrhage from the site of craniotomy

Hemorragia intracraniana de ocorrência em pós-operatório é grave complicação das cirurgias intracranianas. O aparecimento de foco hemorrágico em regiões distantes ao sítio operatório original é considerado incomum, e muitas vezes ignorado pelos médicos assistentes. A fisiopatologia envolvida no processo não é de todo compreendida, apesar das diversas teorias já propostas. São apresentados três casos de hemorragia á distancia da área cirúrgica, no pós-operatório de dois pacientes portadores de meningeoma do seio cavernoso e de um submetido à clipagem de aneurisma intracraniano.

Meningiomas do seio cavernoso: correlaçäo entre a extensäo de ressecçäo cirúrgica e lesöes neurovasculares em 16 pacientes / Meningiomas of the cavernous sinus: the surgical resectability and complications

O tratamento ideal dos meningiomas do seio cavernoso é remover a lesäo sem morbidade ou mortalidade. Foram estudados 16 pacientes portadores de meningiomas do seio cavernoso, sendo 11 do sexo feminino e 5 do sexo masculino, cujas idades variaram de 31 a 63 anos e que foram submetidos ao tratamento cirúrgico. Analisou-se a extensäo da remoçäo tumoral baseado na escala de De Monte, a funçäo pré e pós-operatória dos nervos cranianos, as complicaçöes, a mortalidade cirúrgica e o grau de envolvimento da porçäo cavernosa da artéria carótida interna. A remoçäo total foi conseguida em seis pacientes. Dos 10 pacientes nos quais näo se conseguiu a remoçäo total, um faleceu no pós-operatório imediato e quatro foram submetidos à radioterapia. A morbidade nos nervos cranianos que controlam os movimentos extrínsecos oculares foi de 24 por cento: näo houve melhora da funçäo trigeminal e cinco novas raízes foram afetadas. A recidiva tumoral ocorreu em dois pacientes com remoçäo incompleta e em um com ressecçäo total. A média de seguimento pós-operatório foi de 26 meses. De acordo com estes dados concluímos: 1) a remoçäo total do tumor depende do grau de envolvimento da artéria carótida interna e seus ramos; 2) a remoçäo total dos meningiomas restritos ao seio cavernoso é difícil; 3) a morbidade dos nervos cranianos é significativa; 4) a ressecçäo subtotal é um método eficaz para o controle da doença

Acesso sub-frontal a lesões selares e para-selares / Subfrontal approach in sellar and suprasellar injuries

Os processos expansivos situados ao nível da região selar constituem um variável número de patologias que, apesar da localização semelhante, têm características clínicas, radiológicas, patológicas e origens diferentes. Assim sendo, diferentes tipos de abordagens são utilizados no tratamento cirúrgico destas lesões. Dentre os acessos transcranianos convencionais e os mais sofisticados acessos à base do crânio, o acesso sub-frontal proporciona visão direta das estruturas neurovasculares da região. Este estudo descreve 19 tumores operados por esta via, no período compreendido de fevereiro de 1997 a março de 1998. Onze destas lesões eram adenomas pituitários, 3 eram craniofaringiomas, 2 eram meningiomas, 1 germinoma e 1 lesão inflamatória do nervo óptico. A remoção total dos tumores foi conseguida em 17 casos. Não houve mortalidade operatória e as complicações mais comuns foram: anosmia unilateral, que ocorreu em 12 casos; diabetes insipidus transitório, que acometeu 4 pacientes; e déficit isquêmico progressivo, que ocorreu em 1 paciente. Estes resultados demonstram que a via sub-frontal é uma opção segura para a cirurgia dos tumores desta região.

Imunorrejeiçäo ao enxerto de dura-máter liofilizada humana: relato de caso / Immunorrejection to human lyophilized dura mater graft: case report

Um caso de síndrome de Brown-Séquard em uma paciente que teve um implante de dura-máter cadavérica humana, para corrigir defeito dural após remoçao de neurinoma cervical, é descrito. Apesar de os sinais e sintomas melhorarem temporariamente com o uso de corticosteróides, houve necessidade da retirada do enxerto e substituiçao por fáscia-lata. Este caso demonstra que a rejieçao a este tipo de enxerto pode ocorrer, com acentuada morbidade.

Adenomas näo-funcionantes tratados com bromocriptina e microcirurgia transesfenoidal / Functionless pituitary tumors treated by bromocriptine and transphenoidal microsurgery

Oito pacientes do sexo feminino com macroadenomas "nao-funcionantes" da hipófise, tratados com bromocriptina e, posteriormente, operados pela via transesfenoidal foram revistos. Todos os tumores eram macroadenomas com expansao supra-selar. Na admissao, as 8 pacientes tinham déficit da funçao visual. Amenorréia ocorreu em todas. Quatro (50 por cento) tinham déficits combinados dos hormônios gonadotróficos, tireotróficos e do cortisol e 3 tinham deficiência isolada dos hormônios gonadotróficos. A prolactina estava ligeiramente aumentada em todas as pacientes. O tratamento com a bromocriptina nao levou à reduçao da massa tumoral em nenhuma paciente. A cirurgia proporcionou a melhora da funçao visual na maioria das pacientes e metade delas submeteu-se a terapia hormonal de substituiçao. Nao houve mortalidade operatória.

Complicaçöes cranianas da microcirurgia trasesfenoidal / Skull complications caused by transsphenoidal microsurgery

Cento e dezesseis pacientes portadores de adenomas hipofisários submetidos à microcirurgia transesfenoidal foram revistos para avaliar as complicaçoes do procedimento. Fístula liquórica acometeu 5 (4,3 por cento) dos pacientes, "diabetes insípidus" ocorreu em 13 (11,2 por cento) até um ano após a cirurgia, e em 5 (4,3 por cento) após um ano. Pneumoencéfalo, meningite, isquemia cerebral transitória, lesao do quiasma óptico ocorreu em 0,8 por cento dos casos. Insuficiência suprarenal tardia acometeu 1 paciente. Nao houve mortalidade operatória e a maioria das complicaçoes exceto a lesao do quiasma óptico evoluíram favoravelmente. Uma paciente foi reoperada para tratamento da fístula liquórica. Embora a microcirurgia transesfenoidal seja considerada um procedimento de baixo risco, as complicaçoes existem. O planejamento cirúrgico adequado e o pronto reconhecimento destas complicaçoes minimizam os riscos do procedimento.

Discite pós-operatória: diagnóstico e tratamento / Postoperative discitis: diagnosis and treatment

Foram revistos 9 pacientes, com diagnóstico de discite pós-cirúrgica, tratados nos últimos 8 anos, no Hospital da Força Aérea do Galeäo. Em 8, a lesäo localizava-se na regiäo lombar, e em 1 na regiäo cervical. L4-L5 foi o espaço mais acometido (6 pacientes). Em 2 a lesäo localizava-se em L5-S1 e, na regiäo cervical, o espaço acometido foi C6-C7. Os sintomas mainfestaram-se a partir do 10§ dia. A dor lombar, hipersensibilidade, contratura da musculatura paravertebral e manobras de estiramento positivo foram os sinais clínicos mais comuns. A VHS (Velocidade de Hemossedimentaçäo) estava aumentada em todos, Os exames radiológicos e cintilográficos normais, exceto em 2 pacientes com diagnóstico tardio, que apresentavam avançada lesäo com reabsorçäo óssea. A tomografia computadorizada realizada nestes 2 pacientes mostrou imagens características. SEis pacientes receberam apenas tratamento clínico, 2 foram submetidos a artrodese lombar por via anterior e 1 reoperado por apresentar secreçäo após discectomia cervical anterior. Staphylococcus foi isolado em 2 pacientes. Um paciente faleceu no pós-operatório de artrodese lombar por causa de embolia pulmonar e os outros estäo clinicamente curados

Reoperaçäo e causas de falência em cirurgia do disco lombar / Reoperation and causes of failure in lumbar disk surgery

Estudaram-se as causas de falência da cirurgia do disco lombar (FCDL) e o tratamento adotado em 39 pacientes cuja cirurgia da hérnia discal lombar falhou. Este número representa 27% de insucesso em 147 pacientes submetidos à disectomia lombar entre os meses de janeiro de 1986 e dezembro de 1988. Dos 39 pacientes, 27 foram reoperados, sendo encontradas as seguintes causas dos insucessos: estenose do recesso, fibrose epidural, recidiva da hérnia, espondilólise, hérnia foraminal, operaçäo em espaço errado e discite. A reoperaçäo foi eficaz em 10 pacientse

Biópsia assistida por tomografia computadorizada no diagnóstico de afecçöes clínicas no sistema nervoso central / Biopsy assisted by computerized tomography in the diagnosis of clinical diseases of the CNS

A biópsia cerebral é justificável em pacientes suspeitos de afecçöes degenerativas, inflamatórias e infecciosas do SNC, como: leucodistrofias, encefalites, cerebrites e doença de Creutzfeld-Jakob; permitindo um pronto reconhecimento e confirmaçäo diagnóstica, e acarretando uma melhora no tratamento destas doenças. Os neurocirurgöes muitas vezes relutam em realizar procedimentos mais diagnósticos que terapêutas, que além das dificuldades técnicas de obtençäo do material, trazem riscos de agravamento do quadro neurológico dos pacientes e, potencialmente, ao próprio neurocirurgiäo. A biópsia assistida por tomografia computadorizada, sem o uso de guias estereotáxicas, melhora a precisäo das biópsias e diminui as complicaçöes advindas de cirurgias como: craniotomia ou biópsia por agulhas, bem como protege os neurocirurgiöes quanto aos riscos de contaminaçä. A biópsia por tomografia computadorizada é um procedimento de baixo custo, alta precisäo, seguro e näo necessita de scaner de alta geraçäo. A técnica descrita, embora restrita a lesöes maiores que 2cm e de localizaçäo corticosubcortical, em muito beneficia os pacientes, sendo plenamente acessível em nosso meio

Discectomia cervical anterior sem enxêrto ósseo / Anterior cervical discectomy without fusion

As patologias discais da coluna cervical, quando afetam 1 ou 2 níveis, devem ser abordadas por via anterior. Os discos moles causadores de radiculopatias ou mielopatias podem ser tratados através de discectomia simples, sem nenhum comprometimento da estabilidade da coluna. Alargamento de foramens e retirada de osteófitos podem ser realizados por este método. Os resultados foram considerados muito bons. As complicaçöes mostraram-se mínimas

Tumores gigantes do ângulo ponto-cerebelar: microcirurgia e resultados / Cerebellopontine angle giant tumors: microsurgery and results

Nos últimos seis anos, treze pacientes foram submetidos a 15 cirurgias para ressecçäo de volumosos tumores do ângulo ponto-cerebelar. O acesso utilizado foi o suboccipital transmeatal. Houve uma morte no pós-operatório. A seqüela mais comum foi a paralisia facial, e a audiçäo näo foi preservada em nenhum caso. Um paciente é portador de válvula ventrículo-atrial de média pressäo. Foram realizadas TC e arteriografia em todos os pacientes. Näo há recidiva até o momento. Modernas técnicas de neuroanestesia, uso do microscópio cirúrgico, microtécnica e conhecimento detalhado das relaçöes neurovasculares säo os fatores que contribuem para os resultados